LAPORAN PENDAHULUAN CKD

A.    PENGERTIAN

Penyakit gagal ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana fungsinya. Dalam dunia kedokteran dikenal 2 macam jenis gagal ginjal yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis (Anonim, 2010)

Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah suatu keadaan menurunnya fungsi ginjal yang bersifat kronik, progresif dan berlangsung menetap. Beberapa tahun pada keadaan ini ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan cairan tubuh dalam keadaan asupan diet normal (Rindiastuti, 2006).

Dan pada penderita yang berada stadium akhir untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya diperlukan terapi penganti yaitu hemodialisis (HD), peritoneal dialysis mandiri berkesinambungan Continuos Ambulatory Peritoneal dialysis (CAPD) atau transplantasi ginjal ( Wilson & Price;1994 dalam Rindiastuti;2006).

B.     ETIOLOGI

Pada gagal ginjal akut, fungsi ginjal hilang dengan sangat cepat dan dapat terjadi dari suatu luka tubuh yang bervariasi. Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang diderita oleh tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal. Adapun beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya (Susanto) :

1.       Penyakit tekanan darah tinggi

2.       Penyakit Diabetes Mellitus

3.       Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur)

4.       Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik

5.       Menderita penyakit kanker

6.        Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu sendiri (polycystic kidney disease)

7.       Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau dampak dari penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai glomerulonephritis.

Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah ; Kehilangan carian banyak yang mendadak ( muntaber, perdarahan, luka bakar), serta penyakit lainnya seperti penyakit Paru (TBC), Sifilis, Malaria, Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis (Tim Vitahealth, 2008).

C.    PATOFISIOLOGI

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak tertimbun produk sampah, maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.

      Penurunan laju filtrasi ginjal (GFR) dapat di deteksi dengan mendapatkan urine 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomerulus) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin akan meningkat selain itu kadar nitrogen urea dalam darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator yang paling sensitif kerana renal substansi ini di produksi secara konstan oleh tubuh.

      Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urine secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elekrolit sehari-hari. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkat resiko terjadinya edema, gagal jantung kongesif, dan hipertensi, hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivitas aksis renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldsteron.

      Asidosis, dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi Asidosis Metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mensekresikan muatan asam (H⁺) yang berlebihan

      Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendekan usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecendurungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Eritropoetin, suatu substansi normal yang di produksi oleh ginjal, menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. Pada ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan. (Smeltzer & Bare, 2001)

      Ketidakseimbangan  kalsium dan fosfat, abnormalitas utama yang lain pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain akan turun. Dengan menurunnya filtrasi glomerulus ginjal terdapat peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium.

       Perdarahan gastroenteritis. Kadar ureum yang tinggi dalam darah berpengaruh pada trombosit dimana trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan. Akibatnya akan timbul perdarahan dari hidung, gastrointestinal dan sering terjadi perdarahan bawah kulit.(Smelzer & Bare, 2001)

      Gejalah dermatologi yang sering terjadi mencakup rasa gatal yang parah (pruritis) akibat butiran uremik, suatu penumpukan Kristal urea di kulit.(Sibuea, Herdin 1992)

D.    MANIFESTASI KLINIS

Beberapa tanda atau gejala gagal ginjal umum yang perlu diketahui :

1.       Kencing terasa kurang dibandingkan dengan kebiasaan sebelumnya.

2.        Kencing berubah warna, berbusa, atau sering bangun malam untuk kencing.

3.       Sering bengkak di kaki, pergelangan, tangan, dan muka, karena ginjal tidak bisa membuang air yang berlebih.

4.       Lekas capai atau lemah, akibat kotoran tidak bisa dibuang oleh ginjal.

5.        Sesak napas, akibat air mengumpul di paru-paru. Keadaan ini sering disalahartikan sebagai asma atau kegagalan jantung.

6.       Napas bau karena adanya kotoran yang mengumpul di rongga mulut.

7.       Rasa pegal di punggung. Gatal-gatal, utamanya di kaki.

8.       Kehilangan nafsu makan, mual, dan muntah

(Anonim, 2010)

E.     KOMPLIKASI

1.          Hiperkalemia

2.         Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung

3.         Hipertensi

4.         Anemia, perdarahan gastrointestinal

5.         Penyakit tulang

(Smeltzer & Bare, 2001)

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan umum:

1.       Urin

a.          Volume : biasanya kurang dari 400ml/24 jam (oliguria) atau urine tak ada (anuria)

b.         Warna : secara abnormal urine mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, fosfat atau urat

c.         Klirens kreatinin (normal 117-120 ml/menit)

d.      Protein:derajat tinggi proteinuria (3-4⁺) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus.

2.        Darah

a.         Ureum meningkat (normal 20-40 mg/dl), kreatinin meningkat (normal 0,5-1,5 mg/dl)

b.         Hitung darah lengkap : Ht menurun, Hb biasanya kurang dari 7-8 g/dl (normal laki-laki 13-16 gr/dl, perempuan 12-14 gr/dl).

c.       Natrium serum : meningkat (normal 135-147 mEq/L)

d.      GDA (Gas Darah Arteri) : pH kurang dari 7,2 (normal 7,38-7,44)

e.        Kalium : meningkat (normal 3,55-5,55 mEq/L)

f.       Magnesium/fosfat : meningkat (normal 1,0-2,5 mg,dl)

g.       Kalsium : menurun (normal 9-11 mg/dl)

h.        Protein : (khususnya albumin) : menurun. (normal 4-5,2 g/dl)

 Pemeriksaan khusus :

1.      Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu/obstruksi

2.         EKG (Elektrokardiografi) untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit.

3.      USG (Ultrasonografi) untuk melihat besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, Anatomi sistem pelviokelises, ureter untuk mencari adanya faktor yang irreversible seperti obstruksi, oleh karena batu atau massa tumor, juga untuk menilai apakah proses berjalan lancar. Pemeriksan USG merupakan teknik noninvasive dan tidak memerlukan persiapan khusus kecuali menjelaskan prosedur serta tujuan kepada pasien. (Dongoes, Maryllin. 1999)

4.      Pielografia intra-vena (PIV) untuk menilai pelviokalises dan ureter persiapan pasien sebelum menjalani pielografia intra vena (PIV):

5.       Riwayat pasien dianamnesis untuk mendapatkan riwayat alergi yang dapat menimbulkan reaksi yang merugikan terhadap media kontras. Dokter dan ahli radiologi harus memperhatikan informasi atau kecurigaan pada kemungkinan alergi sehingga dapat dilakukan tindakan untuk mencegah reaksi alergi yang serius. Kemungkinan adanya alergi juga harus dicatat dengan jelas dalam catatan medik pasien.

6.      Pemberian cairan dapat di batasi 8 hingga 10 jam sebelum pemeriksaan untuk meningkatkan produksi urin yang pekat. Namun demikian, pasien-pasien yang berusia lanjut dengan cadangan atau fungsi ginjal minimal, pasien multipel myeloma dan pasien diabetes mellitus yang tidak terkontrol mungkin tidak dapat mentolerir keadaan dehidrasi. Setelah berkonsultasi dengan dokter, perawat dapat memberikan air minum sehingga pasien dapat meminumnya pada saat sebelum pemeriksaan. Pasien boleh mengalami hidrasi yang berlebihan karena keadaan ini dapat mengencerkan media kontras dan membuat visualisasi traktus urinarius kurang adekuat.

7.       Prosedur itu sendiri serta perasaan yang timbul akibat penyuntikan media kontras dan selama pelaksanaan pemeriksaan (misalnya perasaan panas, serta kemerahan pada muka yang bersifat sementara) perlu di beritahukan kepada pasien.

8.         Pielografia retrograde dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.

9.      Dalam pielografia retrograde chateter ureter biasanya lewat ureter ke dalam pelvis ginjal dengan bantuan sistoskopi kemudian media kontras dimasukan dengan grafitasi atau penyuntikan melalui chateter pielografi retrograde biasanya di lakukan jika pemeriksaan IVP kurang memeperlihatkan dengan jelas sistem pengumpul.

10.    Pemeriksaaan foto dada dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi pericardial

11.   Pemeriksaan radiologi

(Suyono, slamet 2001)

G.    PENATALAKSANAAN

1.      Konservatif

-          Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

-          Observasi balance cairan

-          Observasi adanya odema

-          Batasi cairan yang masuk

2.      Dialysis

-          peritoneal dialysis

      biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

      Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut  adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )  

-          Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :

-          AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

-          Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

3.      Operasi

-          Pengambilan batu

-          transplantasi ginjal

H.    RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Pengkajian dasar Gagal Ginjal Kronik:

a.       Riwayat gangguan kronis dan gangguan yang mendasari status kesehatan

b.      Kaji derajat kerusakan Ginjal

c.         Lakukan pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital (Nadi, respirasi, Tekanan darah, suhu badan) Sistem saraf, sistem integumen, dan sistem musculoskeletal.

d.      Aktifitas / Istirahat

Gejala   :  Kelelahan ekstrim, Kelemahan, Malaise, Gangguan tidur, (Insomnia/gelisah atau somnolen)

Tanda   :  Kelemahan otot , kehilangan tonus, Penurunan rentang gerak.

e.       Sirkulasi

Gejala   :  Riwayat Hipertensi lama atau berat

                Palpitasi ; Nyeri dada (Angina )

Tanda :    Hipertensi, Nadi kuat, Edema jaringan umum Dan pitting pada kaki, telapak tangan. Disritmia Jantung

Nadi Lemah Halus, hipotensi,

Pucat ; kulit Coklat kehitaman , kuning

Kecendrungan perdarahan

f.       Integritas Ego

Gejala   :  Faktor stres contoh Finansial, hubungan dan sebagainya

Perasaan tidak berdaya, tidak ada kekuatan, tidak ada harapan

Tanda        :  Menolak, Ansietas, Takut, marah, mudah terangsang, perubahan  kepribadian

g.      Eliminasi

Gejala   :  Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (Pada tahap lanjut)

Abdomen kembung, diare atau konstipasi

Tanda :     Perubahan warna urine,; contoh kuning pekat, merah, coklat.

                 Oliguria dapat menjadi anuria.

h.      Makanan / Cairan

Gejala   :  Peningkatan berat badan cepat (edema), Malnutrisi

Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa tak sedap pada mulut

Tanda   :  Distensi abdomen/asites, Pembesaran hati (Tahap akhir)

i.        Perubahan turgor kulit kelembaban

Edema

Ulserasi gusi, perdarahan gusi dan mulut

Penurunan otot, penurunan lemak sub kutan, penampilan tak bertenaga.

j.        Neurosensori

Gejala   :  Sakit kepala , penglihatan kabur.

Kram otot/ kejang,

Kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstrimitas bawah

Tanda    : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.

Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

k.      Nyeri / kenyamanan

Gejala   :  Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot nyeri kaki

Tanda   :  Perilaku berhati-hati, gelisah.

l.        Pernapasan

Gejala  :  Napas pendek; batuk dengan/tanpa sputum

Tanda  :  Takipnea, dispnea, Peningkatan frekwensi/ kedalaman (kusmaul)

               Batuk produktif dengan sputum merah muda

m.    Keamanan

Gejala   :  Kulit gatal

                Ada/ berulangnya infeksi

Tanda   :  Pruritus

Demam; sepsis dehidrasi, Normotermia dapat secara atual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal

Fraktur tulang, Deposit fosfat kalsium pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi

n.      Seksualitas

Gejala   :  Penurunan libido, amenorea, infertilitas

o.      Interaksi sosisal

Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga.

p.      Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala   : Riwayat DM keluarga (Resiko tinggi untuk gagal ginjal) Penyakit polikistik,  Nefritis, Riwayat terpajan pada toksik, contoh obat dan racun lingkungan ,Penggunaan antibiotik berulang.

2.      Diagnosa dan intervensi keperawatan

a.       Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat

Tujuan:

Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil : mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

Intervensi:

1)      Auskultasi bunyi jantung dan paru

R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur

2)      Kaji adanya hipertensi

R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)

3)      Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10)

R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri

4)      Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

b.      Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)

Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output

Intervensi:

1)      Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital

2)      Batasi masukan cairan

R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi

3)      Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan

R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

4)      Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran

R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

c.       Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil

Intervensi:

1)      Awasi konsumsi makanan / cairan

R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

2)      Perhatikan adanya mual dan muntah

R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi

3)      Beikan makanan sedikit tapi sering

R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan

4)      Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan

R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial

5)      Berikan perawatan mulut sering

R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

d.      Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik

Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil

Intervensi:

1)      Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles

R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret

2)      Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam

R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2

3)      Atur posisi senyaman mungkin

R: Mencegah terjadinya sesak nafas

4)      Batasi untuk beraktivitas

R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

e.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis

Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil :

-          Mempertahankan kulit utuh

-          Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit

Intervensi:

1)      Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan

R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi.

2)      Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan

3)      Inspeksi area tergantung terhadap udem

R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek

4)      Ubah posisi sesering mungkin

R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia

5)      Berikan perawatan kulit

R: Mengurangi pengeringan , robekan kulit

6)      Pertahankan linen kering

R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

7)      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis

R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera

8)      Anjurkan memakai pakaian katun longgar

R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit