ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU PADA ANAK

A.    Pengertian

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculusis dan micobacterium bovis( Ngastiyah. 2005).

Penyakit TBC adalah penyakit menular yang disebabkan oleh mikrobakterium tuberkulosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainya (Maryunani anik. 2010).

B.     Etiologi

Tuberkulosis anak merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini menyebar dari satu orang ke orang lain melalui percikan dahak (droplet nuclei) yang dibatukkan.( Ngastiyah. 2005)

Faktor resiko TBC pada anak

1.      Resiko infeksi TBC pada anak

Anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TBC aktif, daerah endemis, penggunaan obat-obat intravena, kemiskinan serta lingkungan yang tidak sehat. Pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang positif, terdapat infiltrat luas pada lobus atas atau kavitas produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik. Pasien TBC anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya, karena TBC pada anak jarang infeksius, hal ini disebabkan karena kuman TBC sangat jarang ditemukan pada sekret endotracheal, dan jarang terdapat batuk. Walaupun terdapat batuk tetapi jarang menghasilkan sputum. Bahkan jika ada sputum pun, kuman TBC jarang sebab hanya terdapat dalam konsentrasi yang rendah pada sektret endobrokial anak. ( Ngastiyah. 2005)

2.      Resiko penyakit TBC pada anak

Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TBC, mungkin karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna (imatur). Namun, resiko sakit TBC ini akan berkurang secara bertahap seiring pertambahan usia. Pada bayi < 1 tahun yang terinfeksi TBC, 43% nya akan menjadi sakit TBC, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi sakit hanya 24%, pada usia remaja 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5 tahun memiliki resiko lebih tinggi mengalami TBC diseminata dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi . Konversi tes tuberkulin dalam 1- 2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromis, diabetes melitus, gagal ginjal kronik dan silikosis. Status sosial ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah. ( Ngastiyah. 2005)

Berdasarkan tipe infeksi, Tuberkulosis pada anak dibagi menjadi 3 macam yaitu:

1.      Infeksi primer.

TBC paru primer (infeksi pertama dengan bakteri TBC). Pada anak yang usianya lebih dewasa, biasanya tidak menimbulkan tanda atau gejala, dan hasil foto rontgen dada tidak terlihat adanya tanda infeksi. Sangat jarang terjadi pembengkakan kelenjar limfe dan kemungkinan sedikit batuk.

Infeksi primer ini biasanya sembuh dengan sendirinya karena anak telah membentuk kekebalan tubuh selama periode waktu 6 hingga 10 minggu. Namun pada beberapa kasus, jika tidak ditangani dengan benar, infeksi ini dapat berkembang menjadi penyakit dan menyebar ke seluruh paru-paru (disebut TBC progresif). ( Maryunani anik. 2010)

2.      Infeksi progresif (TB progresif)

Infeksi primer yang berkembang menjadi penyakit dan menyebar ke seluruh paru-paru, atau ke organ tubuh lainnya. Hal ini ditandai dengan demam, kehilangan berat badan, kelelahan, kehilangan selera makan, kesulitan bernafas, dan batuk. ( Maryunani anik. 2010)

3.      Infeksi reaktivasi (TB reaktivasi)

Dalam hal ini infeksi primer sudah teratasi, namun bakteri TBC masih dalam keadaan tidur atau hibernasi. Ketika kondisi memungkinkan (misalnya kekebalan tubuh menurun), bakteri menjadi aktif. TBC pada anak yang lebih tua dan orang dewasa mungkin saja termasuk tipe ini. Gejala yang paling jelas adalah demam terus-menerus, diiringi dengan keringat pada malam hari. Kelelahan dan kehilangan berat badan juga mungkin terjadi. Jika penyakit bertambah parah dan terbentuk lubang-lubang pada paru-paru, penderita TBC akan mengalami batuk dan mungkin terdapat darah pada produksi air liur atau dahak. ( Maryunani anik. 2010)

C.    Patofisiologi

Penyakit tuberkulosis pada anak terdiri atas :

1.      Infeksi Primer

Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman TBC ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer predileksinya disemua lobus, 70% terletak subpelura. Fokus primer dapat mengalami penyembuhan sempurna, kalsifikasi atau penyebaran lebih lanjut. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.

Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC2. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita TBC. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.( Maryunani anik. 2010)

2.      TBC Pasca Primer (Post Primary TBC)

TBC pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari TBC pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.( Maryunani anik)

D.    Pathway

 

E.     Manifestasi Klinis

Gejala umum:

1.      Batuk terus menerus lebih dari 4 minggu atau lebih dengan atau tanpa sputum

2.       Badan lemah

3.       Gejala flu

4.       Demam derajat rendah

5.      Nyeri dada

Gejala yang sering jumpai:

1.      Dahak bercampur darah

2.     Batuk darah

3.      Sesak nafas dan rasa nyeri dada

4.      Badan lemah, nafsu makan menurun

F.     Pemeriksaan Penunjang

1.      Uji Tuberkulin merupakan uji paling penting untuk menentukan apakah anak sudah terinfeksi tuberkel basilus atau tidak. Prosedur yang dianjurkan adalah Uji Mantoux, yang menggunakan derifat protein murni (PPD, Purified protein derifatif). Dosis standar adalah 5 unit tuberkulin dalam 0,1 ml larutan, di injeksi secara intradermal

2.      Pemeriksaan Radiologis (rongten paru)

3.      Uji BCG

Di Indonesia BCG diberikan secara langsung tanpa didahului uji tuberkulin. Bila ada anak yang mendapat BCG langsung terdapat reaksi lokal yang besar dalam waktu kurang dari 7 hari setelah penyuntikan berarti perlu dicurigai adanya tuberkulosis. Pada anak dengan tuberkulosis BCG akan menimbulkan reaksi lokal yang lebih cepat dan besar oleh karena itu, reaksi BCG dapat dijadikan alat diagnostik.

Petunjuk WHO Untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak

1.      Dicurigai tuberculosis

-          Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pasti (BTA positif)

-          Anak dengan :

·         Keadaan klinik tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan

·         Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotik untuk penyakit pernapasan

·         Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit

2.         Mungkin tuberculosis

-          Uji tuberkulin positif (10 mm/lebih)

-          Foto Rontgen paru sugestif tuberculosis

-          Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberculosis

-          Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

3.      Pasti tuberkulosis (confirmed TB)

Ditemukan basil tuberculosis pada pemeriksaan langsung atau biakan. Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

G.    Penatalaksanaan Medis

1.      Rifampisin, dengan dosis 10-15 mg/kgBB/hari, diberikan satu kali sehari per oral, diminum dalam keadaan lambung kosong, diberikan selama 6-9 bulan

2.      INH (isoniazid), bekerja bakterisidal terhadap basil yang berkembang aktif ekstraseluler dan basil didalam makrofag. Dosis INH 10-20/kgBB/hari per oral, lama pemberian 18-24 bulan

3.       Pirazinamid, bekerja bakterisidal terhadap basil intraseluler, dosis 30-35 mg/kgBB/hari per oral, 2 kali sehari selama 4-6 bulan.

4.      Etambutol, dosis 20 mg/kgBB/hari dalam keadaan lambung kosong, 1 kali sehari selama 1 tahun.

5.       Kortikosteroid, diberikan bersama-sama dengan obat antituberkulosis yang masih sensitif, diberikan dalam bentuk kortison dengan dosis 10-15 mg/kgBB/hari. Kortikosteroid di berikan sebagai antiflogistik dan ajuvan pada tuberkulosis milier, meningitis serosa tuberkulosa, pleuritis tuberkulosa, penyebaran bronkogen, atelektasis, tuberkulosis berat atau keadaan umum yang buruk.

( Maryunani anik. 2010)

H.    Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Identitas Data Umum (selain identitas klien, juga identitas orangtua; asal kota dan daerah, jumlah keluarga)

b.      Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit)

c.       Riwayat kehamilan dan kelahiran

d.      Riwayat penyakit terdahulu

e.       Riwayat Penyakit Sekarang (Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula)

f.       Riwayat Keluarga (adakah yang menderita TB atau Penyakit Infeksi lainnya, Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama)

g.      Pola fungsi kesehatan.

-          Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi.

-          Pola nutrisi – metabolik. Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor kulit jelek.

-          Pola aktifitas-latihan Sesak nafas, fatique, tachicardia, aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek).

-          Pola tidur dan istirahat : sulit tidur, berkeringat pada malam hari. 

-          Pola kognitif perseptual. Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu

-          .Pola persepsi diri. Anak tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah.

-           Pola peran hubungan Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri.

h.      Pemeriksaan fisik

-          Demam: sub fibril, fibril (40-41°C)

-          Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum).

-          Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah paru.

-           Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura.

-          Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan kering diwaktu malam hari.

-          Pada tahap dini sulit diketahui. Ronchi basah, kasar dan nyaring. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik. Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak). 

2.      Diagnosa keperawatan

a.       Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

b.      Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

c.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan

3.      Perencanaan

a.       Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan nafas kembali efektif dalam waktu 3×24 jam. Dengan kriteria hasil   :Sekret berkurang sampai dengan hilang, pernafasan dalam batas normal 40-60x/menit

Intervensi:

-          Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.

R  : untuk mengetahui tingkat sakit dan tindakan apa yang harus dilakukan

-          Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.

R : untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien

-          Berikan pasien posisi semi atau fowler,

 R: semi fowler memudahkan pasien untuk bernafas

-          Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu.

R : untuk mencegah penyebaran infeksi

-          Berikan terapi oksigen

R  : pemberian oksigen dapat memudahkan pasien untuk bernafas

b.      Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak demam dalam waktu 3×24 jam.

Dengan kriteria hasil  : tidak terjadi penyebaran infeksi

Intervensi:

-          Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan. Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan.

R : Pengetahuan dan terapi dapat meminimalkan kerentanan terjadinya penyebaran

-          Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk

R : Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi.

-          Gunakan masker setiap melakukan tindakan

R : Masker dapat mengurangi resiko penyebaran infeksi

-           Monitor temperature

R : untuk mengetahui adanya indikasi terjadinya infeksi. Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi.

-          Kolaborasi Pemberian terapi untuk anak

R : Kerja sama akan mempercepat proses penyembuhan

-          Monitor sputum BTA. Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif, terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan.

R : Pemantauan untuk terapi yang akan dilaksanakan selanjutnya

c.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan

Tujuan             : setelah dilakukan tndakan keperawatn 3x24 jam nutrisi pasien adekuat.

Kriteria hasil    : Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, pemulihan kebutuhan nutrisi, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang. Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program diet.

Intervensi:

-          Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan intake cairan yang adekuat.

R: agar pemenuhan nutrisi terpenuhi sehingga penyembuhan bisa lebih cepat

-           Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri.

R : Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien, mempertegas peran keluarga dalam upaya pemulihan status nutrisi klien.

-          Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi.

R : Roborans, meningkatkan nafsu makan, proses absorbsi dan memenuhi defisit yang menyertai keadaan malnutrisi.

-           Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.

R : Menilai perkembangan masalah klien.

-          Memberi makan lewat parenteral ( D 5% )

R : Mengganti zat-zat makanan secara cepat melalui parenteral

4.      Evaluasi

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.